广德县中医院2011年“医疗质量万里行”活动实施方案

 

    根据卫生部、市、县卫生局要求，为进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全特制定本院实施方案。

一、组织领导

组  长：周永富  

副组长：肖为民   蔡明燕

组  员：何清林   李  琴   杨照霞   江  荣   陈灵香　刘荣祥   刘青平   陈仁平

领导小组办公室设在院医务科，办公室主任由何清林兼任。各临床科室主任、经营主任、护士长为本活动方案的具体执行者。

   一、指导思想

    根据卫生部、市、县卫生局文件精神和要求，结合“三好一满意”，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

   二、活动范围及主题

      活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

   三、活动内容和重点要求

    “医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、“平安医院”创建工作、提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

   （一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

    1．继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．本院以围绕“医疗质量万里行”活动主题，宣传科组织开展形式多样的宣传报道活动。突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩、好做法、好经验，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

    （二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

    1.逐步完善管理制度和工作机制，促进医患关系和谐。

    2.简化门诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

   （三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制。

    1．进一步完善本院各专业医疗质量管理与控制工作。

    2．检验科按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

    3.按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、工作。

    4.加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

   （四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

    1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

    2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理

    3.贯彻落实《中医病历书写基本规范》，定期开展门诊、住院病历检查、处方点评工作，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

   （五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

    1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为，维护护士的合法权益。

    2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开。进一步完善、落实、加强临床护理工作的各项规章制度。

    3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制护理，全面落实护理职责。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，营造良好执业氛围。

（六）建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

    1.建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。

    2.医务科建立手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录。

   （七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

    1.完善本院药事管理组织，落实相关工作与管理制度。

    2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本院处方目录，促进临床合理用药。

    3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

    4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，推进抗菌药物合理应用工作。

    5.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

   （八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

    1.继续推进与落实“病人安全目标”。

    2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

   （九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

    1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

    2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

    3.加强手术室、病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

    4.加强手术部位感染、医院感染预防与控制。手术前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

    5．加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施。

    6.开展医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

   （十）对本院检验科生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

   （十一）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。

    1.各科建立安全生产管理机构，配备安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

    2.各科加强医疗器械、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行。

    3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防材料。

    4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

    5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

   四、活动步骤

   （一）动员部署（2011年4月）。

    1.制订本院具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。

   （二）组织实施（2011年5月—11月）。

    1.贯彻落实。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，市场信息部开展宣传报道活动。

    2.本院自查。在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改。

    3.市、县卫生局指导检查。自2011年11月中旬至11月下旬。

   （三）总结交流（2011年12月）。